By- og Landskabsstyrelsen

Vibrio vulnificus i badevand






Indholdsfortegnelse






Forord

I 1994 blev 11 mennesker indlagt med Vibrio vulnificus infektion. Infektionerne var opstået efter kontakt med havvand enten ved badning eller i forbindelse med fiskeri. En af patienterne, der havde leukæmi, døde.

Som følge af sygdomstilfældene blev der efterfølgende gennemført en række undersøgelser af Vibrio vulnificus i danske farvande. Undersøgelserne udmundede i en anbefaling fra Miljøstyrelsen om at badevand bør analyseres for Vibrio vulnificus, når vandtemperaturen er over 20°C. Siden har kommunerne udført en række målinger af badevand for at undersøge tilstedeværelsen af Vibrio vulnificus. Kommunerne har imidlertid efterlyst nøjere rådgivning om hvornår og hvordan, de bør reagere hvis der konstateres Vibrio vulnificus i badevandet.

By- og Landskabsstyrelsen (på daværende tidspunkt Miljøstyrelsen) gennemførte derfor et opfølgende udredningsarbejde i 2005-2008. Udredningsarbejdet har omfattet 2 projekter udført af DHI ·Vand ·Miljø ·Sundhed. I projekterne er der gennemført en farevurdering af Vibrio vulnificus baseret på et litteraturstudie og data fra kommunernes overvågning 1999-2005, samt en testning af et online varslingssystem for Vibrio vulnificus i badevand.

Denne rapport præsenterer resultaterne fra hele udredningsarbejdet, dvs. begge projekter.

Rapporten behandler ikke håndtering af risici for smitte ved kontakt med eller indtagelse af fisk og skaldyr. Dette hører ikke under By- og Landskabsstyrelsens ressortområde, der alene dækker badevandsproblemer.

Projektet har været fulgt af en følgegruppe bestående af:

For By- og Landskabsstyrelsen, tidligere Miljøstyrelsen

Linda Bagge (formand)

For Sundhedsstyrelsen

Jens Peter Brangstrup-Hansen (projekt 1)

Kåre Kristiansen (projekt 2)

For Kommunernes Landsforening

Mads Fjeldsø Christensen

Senere erstattet af Erling Rørdam

For DHI ·Vand ·Miljø ·Sundhed blev projektet ledet af Hanne Kaas og desuden deltog Claus Jørgensen og Flemming Møhlenberg.






1 Sammenfatning

By- og Landskabsstyrelsen (tidligere Miljøstyrelsen) har i 2005-2008 gennemført et udredningsarbejde om Vibrio vulnificus i badevand. Arbejdet er en opfølgning af tidligere undersøgelser foretaget i midten af 1990’erne, og formålet har været at revurdere eksisterende anbefalinger på basis af den nyeste viden og undersøge mulighederne for at give kommunerne et online varslingsredskab for Vibrio vulnificus i badevand. Udredningsarbejdet er udført i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og Kommunernes Landsforening. En række kommuner har bidraget til testning af et varslingsredskab.

Ved den almindelige badevandskontrol undersøges badevandet for bakterielle forureninger fra udledninger af spildevand, overløb etc. I vandmiljøerne (fersk og marint) findes imidlertid også naturligt forekommende bakterier, der kan være patogene. De naturligt forekommende patogene bakterier hører til en række forskellige slægter som Vibrio, Shewanella, Aeromonas og Plesiomonas. Da der ikke er anmeldepligt, er der ikke et klart billede af hyppighed og udbredelse af infektioner fra disse bakterier, men de kan sandsynligvis give anledning til sygdomstilfælde hos de badende. Infektionerne ligner ’almindelige’ bakterieinfektioner, der sjældent medfører lægebesøg. Men især én art, Vibrio vulnificus, har givet alvorlige og dermed registrerede sygdomstilfælde. Således blev 11 personer i sommeren 1994 indlagt med Vibrio vulnificus infektioner og en af de indlagte døde af sin infektion. I sommeren 2006 døde en fritidsfisker af Vibrio vulnificus infektion, og der var enkelte rapporter om milde infektioner hos badende og andre, der havde været i kontakt med havvand. Som det ses af disse registreringer er forekomsten af alvorlige Vibrio vulnificus infektioner lav, og generelt registreres der ingen eller meget få sygdomstilfælde om året.

Miljøstyrelsens anbefaling til kommunerne har hidtil - siden 1999 - været at analysere badevandet for Vibrio vulnificus, når vandtemperaturen oversteg 20°C og advare om sundhedsrisiko, når analyserne påviste forekomst af Vibrio vulnificus. Forundersøgelserne til anbefalingen viste, at der ikke var tilstrækkelig viden til at fastlægge grænseværdier for bakteriekoncentrationen. Kommunerne har imidlertid efterlyst nøjere rådgivning om hvornår og hvordan de bør reagere på Vibrio vulnificus forekomster.

På denne baggrund har By- og Landskabsstyrelsen (tidligere Miljøstyrelsen), som overordnet ansvarlig myndighed for badevandskvaliteten, ønsket en nærmere belysning af nødvendigheden af at være særlig opmærksom på denne art og af muligheden for at lette kommunernes forvaltning. By- og Landskabsstyrelsens udredningsarbejde har omfattet en farevurdering af Vibrio vulnificus, samt undersøgelse af muligheden for at etablere et online varslingssystem.

Konklusioner fra farevurderingen

Farevurderingen viser, at der stadig ikke er tilstrækkelig data til at gennemføre en pålidelig kvantitativ risikovurdering for Vibrio vulnificus. Det er derfor ikke muligt at give veldokumenterede grænseværdier, der angiver hvornår koncentrationen af Vibrio vulnificus medfører sundhedsrisiko.

Nyere udenlandske undersøgelser og danske overvågningsdata viser, at både saltholdigheden og temperaturen har betydning for risikoen for forhøjede koncentrationer af Vibrio vulnificus. De viser også, at bakterien kan forekomme i større antal ved temperaturer ned til ca. 15oC – især i lavsaline områder. Den hidtidige strategi med kun at måle bakteriekoncentrationen ved vandtemperaturer over 20°C sikrer derfor ikke, at alle høje koncentrationer identificeres.

Ikke desto mindre er alle alvorlige infektioner og dødsfald i Danmark og vores nabolande observeret i sommerperioden efter en længere periode med varmt vejr. Også i USA ses sygdomstilfælde specielt i sommerperioden. Sammenhængen mellem alvorlig sygdomshistorier og perioder med høje vandtemperaturer skyldes sandsynligvis både, at væksten af bakterien øges med temperaturen og at en længere varm periode giver mulighed for opbygning af en større population, hvoraf nogle stammer er virulente, samt at der i en varm periode er større aktivitet ved kysterne således at et betydelig større antal personer kommer i kontakt med vandet.

Et anden bemærkelsesværdigt karakteristika ved de alvorlige infektioner og dødsfald i Danmark og vores nabolande er at de har været knyttet til Østersøen; dvs. lavsaline områder. Lave saltholdigheder eller faktorer der varierer med saltholdigheder synes derfor at have indflydelse på Vibrio vulnificus koncentrationen.

I de få undersøgelser, hvor koncentrationen af Vibrio vulnificus er målt i forbindelse med observation af sygdomstilfælde, har koncentrationen ligget mellem ca. 10³ (Mexicanske Golf) og 105 Vibrio vulnificus pr. 100 ml (tyske del af Østersøen).

Høje koncentrationer af Vibrio vulnificus betyder ikke nødvendigvis at risikoen for infektion er høj. Det vil blandt andet afhænge af virulensen af de forekommende bakterier. Andelen af særligt virulente stammer og eventuelle forskelle i stammernes reaktion på vækstvilkårene er ukendt. Det er imidlertid sandsynligt, at alle stammer – uanset virulens – fremmes af de samme vækstvilkår. Det vil sige, at risikoen for at ’møde’ en virulent stamme øges, når antallet af bakterier stiger.

Hvorvidt en infektion fører til sygdom, vil afhænge af individets følsomhed.

De danske og tyske patienter, der er døde af deres infektion, har alle haft bagvedliggende sygdomme som leukæmi og kræft, og dette er hyppigst tilfældet.

Hyppigheden af alvorlige infektioner er ikke høj. Uanset der ikke er anmeldepligt vil alle alvorlige infektioner blive registreret, fordi de kræver indlæggelse på hospital. I perioden 1994-2007 er der registreret 3 dødsfald (2 danske i 1994 og 2006 og et tysk i 2002) og kun i sommeren 1994 er der konstateret et større antal personer (11), der blev syge efter kontakt til havvand og/eller havfisk.

Konklusioner fra undersøgelse af varslingssystem

Vibrio-varslingssystemet blev baseret på en operationel Vibrio vulnificus varsling, som DHI etablerede i sommeren 2006. Den operationelle varsling byggede på de i litteraturen identificerede relationer mellem bakterieforekomst og saltholdighed samt temperatur. Ud fra disse relationer var der defineret en klassifikation, der angav hvilke kombinationer af saltholdighed og vandtemperatur, der giver ’lav’, ’let forhøjet’ og ’forhøjet’ mulighed for øget vækst af Vibrio vulnificus. Saltholdighed og vandtemperatur i danske farvande blev simuleret med en matematisk model (DHIs VANDUDSIGT) og ud fra de beregnede værdier blev vandområder med henholdsvis ’forhøjet’, ’let forhøjet’ og ’lav’ risiko markeret. Modellen blev opdateret hver 12. time og gav information om de aktuelle forhold samt en prognose for forholdene i de følgende 4 dage.

For at teste varslingssystemet er modelleringen holdt op mod målinger af Vibrio vulnificus koncentrationer, saltholdighed og vandtemperatur. Disse målinger blev foretaget af 23 kommuner på 51 strande gennem sommeren 2007. Vibrio vulnificus forekom i 88% af de 344 prøver, der er taget. Dette er en højere procent end ved tidligere undersøgelser, hvilket kan skyldes ændret analysemetode. Undersøgelsen dækker vandtemperaturer fra 13 til 24 oC og saltholdigheder mellem 1 og 31 o/oo. I størstedelen af prøverne lå koncentrationen af Vibrio vulnificus mellem 10 og 1000 CFU pr. 100 ml.

Den overordnede konklusion er, at det ikke er muligt at etablere et varslingssystem baseret på saltholdigheder og vandtemperatur. Dette gælder uanset om varslingen baseres på målinger eller på modeldata.

Koncentrationen af Vibrio vulnificus viser overordnet en god sammenhæng med både saltholdighed og vandtemperatur. Det fremgår af analyser af alle data og af grupperinger af strandene. For den enkelte strand er der imidlertid ingen entydig sammenhæng mellem koncentrationen af bakterien og saltholdighed og/eller vandtemperatur. Andre faktorer har større betydning for forekomsten.

Med hensyn til saltholdighed, ses den bedste korrelation mellem koncentrationen af Vibrio vulnificus og den målte saltholdighed. Generelt øges risikoen for forhøjede koncentrationer ved lave saltholdigheder. Det gjaldt især ved saltholdigheder mellem 4 og 12o/oo (analysen omfattede ikke data fra fjorde).

For vandtemperaturen var korrelationen til koncentrationen af Vibrio vulnificus derimod bedre for den modellerede vandtemperatur end for den målte. Dette skyldes sandsynligvis, at den modellerede temperatur afspejler vandtemperaturen i den forudgående vækstperiode, mens den målte viser her og nu temperaturen. Der blev påvist en fordobling af koncentrationen af Vibrio vulnificus for hver grad vandtemperaturen steg. Temperaturanalysen blev desværre begrænset af de lave sommertemperaturer i 2007 (vandtemperaturen oversteg kun kortvarigt 20°C). Det betyder, at datamaterialets temperaturinterval er snævert og uden længere perioder med konstant høje temperaturer.

Sammenligninger mellem modellerede og målte vandtemperaturer ved den enkelte viser ikke en signifikant sammenhæng. Det er således ikke muligt at give en god forudsigelse af vandtemperatur og saltholdighed på stranden ud fra modelleringen. En vigtig årsag til dette er sandsynligvis forskelle i skala. Målingerne er foretaget på vandprøver taget tæt på vandkanten, mens modellen giver gennemsnitsværdier for 3x3 sømil grid af de øverste 5 m vandsøjle. Modellens grove gridnet gør også at fjorde og små bugter og vige ikke er repræsenteret i modellen. For at opnå en bedre overensstemmelse vil det være nødvendigt at bruge modeller med en højere opløsning. I praksis betyder det, at der skulle køres flere modeller der hver dækker mindre områder (én stor højopløselig model vil være for langsom). Det kan lade sig gøre men opfylder ikke ønsket om et hurtigt og simpelt varslingssystem, der dækker alle marine områder.

Baggrunden for at teste et varslingssystem, der bygger på saltholdighed og vandtemperatur, er de tidsmæssige begrænsninger i den nuværende varsling. Da der går dage fra prøverne er indsamlet til analyseresultaterne foreligger, er det ikke muligt at give en rettidig information til de badende om eventuelle risici. Problemet med brug af bakterieanalyser som basis for en varsling blev yderligere understreget af undersøgelsen. Ved prøvetagninger hver/hver anden dag sås til tider store variationer i koncentrationen af Vibrio vulnificus; variationer som ikke umiddelbart kunne forklares.

Undersøgelsen indikerer også, at det er usikkert at vurdere situationen ud fra stikprøver, da der kan være store dag-dag variationer (den horisontale variation blev ikke undersøgt). Desuden er stikprøve-strategien hæmmes af de lange svartider på Vibrio analyserne.

Herudover har den anvendte model en grov opløsning, der dækker de større farvandsområder, men ikke fjorde og mindre bugter.

Samlet konklusion

Den samlende konklusion for de 2 undersøgelser er:

1.       Der er stadig ikke tilstrækkelig data til at gennemføre en risikovurdering og definere pålidelige grænseværdier, der kan give grundlag for varsling af forekomsten af Vibrio vulnificus.

2.       De danske patienter, der er blevet alvorligt syge af Vibrio vulnificus infektioner, har haft bagvedliggende alvorlige sygdomme. Dette er et generelt sygdomsbillede.

3.       Forekomsten af Vibrio vulnificus på den enkelte strand kan ikke forudsiges ud fra vandtemperaturen og saltholdigheden – hverken hvis de fysiske parametre måles eller modelleres. Vurderet ud fra de kendte sygdomstilfælde er der dog ingen tvivl om at længere perioder med høje vandtemperaturer øger risikoen for infektioner.

4.       Selvom det ikke er muligt at opstille varslingsmodeller for den enkelte strand, er der påvist en sammenhæng mellem Vibrio vulnificus forekomst og både vandtemperatur og saltholdighed: høje temperaturer øger risikoen for høje bakteriekoncentrationer; strande der er påvirket af Østersø-vand har ligeledes større risiko for høje koncentrationer.

5.       På en kort tidsskala kunne der på den samme strand være store variationer i forekomsten af Vibrio vulnificus. Variationerne kunne ikke umiddelbart forklares og understreger problemet med en varsling baseret på bakterieanalyse.






2 Summary

Beside faecal pollution, the managers of recreational (bathing) waters are sometimes facing problems with natural occurring pathogenic bacteria. In Danish waters, in particular Vibrio vulnificus has drawn attention due to rare but noticeable cases of severe illnesses and mortality. To support the water managers and facilitate management, the Danish Agency for Spatial and Environmental Planning (the former “Danish Environmental Protection Agency”) has therefore carried out a study of Vibrio vulnificus in Danish bathing water. The study is a follow up on earlier investigations from the mid 1990’s. The National Board of Health and the Local Government Association (Kommunernes Landsforening) assisted the project and a number of municipalities contributed to the testing of a warning tool. DHI was project manager.

In accordance with national and European regulations, the bathing water is examined regularly to detect contaminations with faecal bacteria from waste water outlets, stormwater, etc. However in fresh as well as saline waters, a number of pathogenic bacteria are natural components of the indigenous population of micro-organisms; these include e.g. species of Vibrio, Shewanella, Aeromonas and Plesiomonas. As illnesses caused by these bacteria are only registered when hospitalisation is required, the knowledge of occurrences and frequencies of these types of infections are limited. Many cases might be less severe and hard to distinguish from other bacterial infections which are rarely diagnosed. In Denmark one species, Vibrio vulnificus, has however given severe illnesses leading to hospitalisation. In the summer of 1994, 11 persons were hospitalized with Vibrio vulnificus infections and one died from the infection. In the summer of 2006 an angler died from a Vibrio vulnificus infection and there were a few reports on mild infections among the bathers and others having been in contact with sea water. As will be seen from these registrations, the occurrence of serious Vibrio vulnificus infections is low and generally none or very few cases are registered on a yearly basis.

Since 1999 the recommendations from the Danish Environmental Protection Agency have been to analyse the bathing water for Vibrio vulnificus when the water temperature exceeds 20oC and to warn about the health risk when the analysis show occurrence of Vibrio vulnificus. The investigations preceding these recommendations revealed that there was not sufficient knowledge to establish guideline values for the bacteria concentration.

The missing guideline values is a drawback to the management of bathing water and the Danish Agency for Spatial and Environmental Planning, who is the superior authority responsible for the bathing water quality, therefore decided to explore if new data can support a complete risk assessment and provide for establishment of guidance values.

Another difficulty in bathing water management is timely information on health risks to the bathers. Therefore the project also included an investigating of the possibility to establish a simple online warning system for Vibrio vulnificus, based on water temperature and salinity. Such system would give real-time warnings and thereby solve the inherent problem with information based on time consuming laboratory analyses.

Conclusions from the risk assessment

Unfortunately, data is still not satisfactory to conduct a reliable quantitative risk assessment for Vibrio vulnificus. Thus, it is not possible to provide well documented guidance values indicating at which concentrations Vibrio vulnificus causes health risk.

Recent international research and Danish surveillance data show that the amount of Vibrio vulnificus is related to both the salinity and the water temperature. Contrary to previous understanding, the bacterium can occur in great numbers at temperatures as low as approx. 15oC – in particular in low saline areas. Therefore the present strategy to only analyse for the bacteria at water temperatures above 20oC poses a risk of missing high concentrations.

Nevertheless, the severe infections and deaths observed in Denmark and our neighbouring countries are all observed during the summer after a longer period with warm weather. Similarly illness cases in the USA are seen, in particular during the summer period. The connection between serious infections and warm summer periods may be due to the enhanced possibility of building up a large population when the water temperature is high, in combination with the fact that during warm periods more people are visiting the beaches and get into contact with the water. Both factors may increase the risk of infection.

Another characteristic of the severe cases in Denmark and our neighbouring countries have been that they are connected to the Baltic Sea, i.e. to low saline areas. This indicates that low salinities or factors co-varying with salinity are important to the infectious occurrences.

Very few studies have tried to clarify the relationship between infection and concentration of Vibrio vulnificus and as mentioned above satisfactory documented risk levels can not be identified. In the few investigations, where the concentration is measured in connection with the observation of cases of illness, the concentration has been between approx. 10³ (the Mexican Golf) and 105 Vibrio vulnificus per 100 ml (the German part of the Baltic Sea).

High concentrations are however not necessarily an indication of high risks of infection. The Vibrio vulnificus populations consist of several strains with different virulence, and to our knowledge it is not clarified if these strains react differently to the growth conditions. Nevertheless, it is likely that when the total concentration is increasing so is the amount of virulent strains meaning that the risk of infection becomes enhanced.

Whether an infection leads to illness depends on the sensitivity of the individual, and on the virulence of the infectious bacteria strain. In the Baltic Sea cases the patients who died from their infections had underlying diseases such as leukaemia and cancer, and this is a general pattern.

Judged from the frequency of hospitalisation in Denmark due to Vibrio vulnificus severe infections are rare. During the period 1994-2007, 3 deaths are registered (2 Danish in 1994 and 2006 and one German in 2002). Only in the summer of 1994, a larger group of people (11) were taken ill after contact with sea water and/or salt water fish.

Conclusions from the investigation of the warning system

The Vibrio-warning system was based on an operational Vibrio vulnificus warning, which DHI established during the summer of 2006. The basis for the warning system was the reported relationships between occurrences of Vibrio vulnificus and salinity and water temperature. By continuous mathematical modelling of salinity and water temperature of the Danish marine waters (DHI’s Water Forecast) it was possible to map where the water temperature and the salinity in combination indicated possibility of increased growth of Vibrio vulnificus. The model was updated every 12th hour and provided information on the present conditions as well as a prognoses of the conditions in the following 4 days.

To test the approach, in situ measurements of the Vibrio vulnificus concentrations, salinity and water temperature was carried out by 23 municipalities at 51 beaches throughout the summer of 2007. Vibrio vulnificus occurred in 88% of the 344 samples collected at the beaches. This is a higher percentage than at earlier investigations, which may be due to change in analytical methods. The investigation covers water temperatures from 13 to 24oC and salinities between 1 and 31‰. In most of the samples, the concentration of Vibrio vulnificus was between 10 and 1000 CFU per 100 ml.

The overall conclusion is that a warning system based on water temperature and salinity is not usable – irrespectively whether the system is based on measurements at the beach or relies on modelling of the two parameters.

Overall there is a good correlation between the concentration of Vibrio vulnificus and both the water temperature and the salinity. This is evident from statistical analyses of the whole data set and group of beaches. For the individual beach, there is however no unambiguous relationship between the concentration of Vibrio vulnificus and the salinity and/or water temperature. Undoubtedly other factors have more significant influences on the bacteria concentration.

Regarding the salinity, the best correlation is observed using data from the in situ measurements In general lower salinities increases the risk of high concentrations of the bacterium. This is particular true in the salinity interval 4-12‰.

As for water temperature, the concentration of Vibrio vulnificus is better correlated to the modelled water temperature than to the measured. This probably owes to the fact that the modelled temperature reflects the water temperature in the preceding growth period, while the measured gives the instant temperatures. The analysis using modelled physical data demonstrated a doubling in the concentration of Vibrio vulnificus for each degree increase (Celcius). Unfortunately, the temperature data was not optimal since the summer 2007 cold and only for a few brief periods the water temperature did reach above the 20oC.

The model based water temperature and salinities did not show a significant relationship to measured water temperature and especially salinity. The major reason for this is probably the different scaling. The measurements are made on small water samples taken very close to the water edge while the model gives the average values for 3x3 nautic mile grids of the upper 5 m of water. The coarseness of the used model does also mean that estuaries and smaller bays are not covered. Better representation of the actual salinities and water temperatures would require a model with higher resolution. For practical reasons (run-time) this would mean that the model should be split into more models covering smaller areas. This is durable but do not fulfil the requirement of a simple system covering all marine waters.

The reason for testing the temperature/salinity based warning approach was the inherent problem with analysis-based warnings which due to the time lag between sampling and reception of the results prevents the timely information of the bathers. The present study strengthened the question whether in situ measurements of the bacteria do give a safe basis for management of health risks. Frequent sampling for a period in August (every/every second day) demonstrated large short term variations in the concentration of Vibrio vulnificus which could not be related to variations in salinity and/or in water temperature.

Overall conclusion

Summarising the conducted investigations, the overall conclusions are:

  1. Due to insufficient data it was not possible to conduct a risk assessment and identify well documented guidance values supporting the health risk management of Vibrio vulnificus in bathing water
  2. Danish patients with severe infections have had underlying serious diseases and this is a general pattern.
  3. For the individual beaches, the occurrence of Vibrio vulnificus can not be predicted from water temperature and salinity – irrespectively whether in situ measurements or mathematical modelling is used to determine the physical parameters. It is however important to note that the temperature range of the present study was narrow.
  4. Although predictions for the individual beaches cannot be established, some general patterns are observed: increasing temperature increase the risk of high concentrations; the beaches influenced by the Baltic Sea (salinities 4-12‰) had higher concentrations of Vibrio vulnificus and the concentration was negatively correlated to salinity.
  5. Vibrio vulnificus showed significant unpredictable variations in time and space and this together with the delay in reception of results of laboratory analysis questions the usability of in situ measurement as a management tool.





3 Indledning

I 1994 blev 11 patienter indlagt med Vibrio vulnificus infektion efter kontakt med havvand ved badning eller fiskeri fanget langs kysten. En person, en patient med leukæmi, døde som følge af infektionen. Dette medførte en række undersøgelser af forekomsten af Vibrio vulnificus i danske kystnære farvande. Undersøgelserne resulterede i en anbefaling til kommunerne om at analysere badevandet for Vibrio vulnificus, når vandtemperaturen er over 20 °C med henblik på at advare mod badning, hvis niveauet bliver for højt. Denne overvågning har stået på i nogle år, og der er behov for en revurdering der inkluderer den nyeste viden.

Med henblik på at opdatere kommunernes grundlag for forvaltning af Vibrio vulnificus i badevand har By- og Landskabsstyrelsen (på daværende tidspunkt Miljøstyrelsen) derfor gennemført et udredningsarbejde i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og Kommunernes Landsforening. Udredningsarbejde har omfattet 2 projekter; et om farevurdering af Vibrio vulnificus baseret på litteratur samt data indrapporteret fra kommunerne, samt et om testning af et automatisk modelbaseret Vibrio-varslingssystem.

Vibrio vulnificus

Vibrio vulnificus er en aggressiv bakterie, der kan medføre maveinfektion og alvorlige sårinfektioner og blodforgiftninger. I vores del af verden er sårinfektioner mest almindelige. Infektionerne sker i forbindelse med kontakt med havvand og/eller havfisk med et højt indhold af bakterien. Da det kun er de tilfælde, der kræver hospitalsbehandling, der registreres, er det imidlertid svært at få et fuldstændigt billede af de sundhedsmæssige følger af bakterien. I andre områder, f.eks. USA, er indtagelse af rå skaldyr (typisk østers) en almindelig årsag til alvorlige effekter.

Ved alvorlige infektioner udvikler sygdommen sig hurtig. Den behandles med antibiotika, ofte sammen med kirurgisk fjernelse af inficeret væv eller legemsdele. I omkring ti procent af tilfældene har sygdomsforløbet dødelig udgang. De fatale tilfælde er langt overvejende patienter, der har andre sygdomme, f.eks. leversygdomme eller kræft.

Årsagen til de mange tilfælde af Vibrio vulnificus infektioner i 1994 var sandsynligvis den exceptionelt varme sommer, der gav bakterien særligt gode levevilkår. Alle infektionerne forekom i en periode, hvor gennemsnitstemperaturen var over 20 °C. Større ’udbrud’ som i 1994 er ikke siden observeret i Danmark, men Vibrio vulnificus infektioner ses med jævne mellemrum både i Danmark, Tyskland og andre europæiske lande (se kapitel 4).

Forekomsten af Vibrio vulnificus er i Danmark undersøgt med en semikvantitativ bakteriologisk test, som blev udviklet efter 1994 og implementeret på en række af landets mikrobiologiske laboratorier (DS 3030:2002). Metoden er siden videreudviklet af By- og Landskabsstyrelsen mikrobiologiske referencelaboratorium så den i dag er kvantitativ (DS3030:2002mod).

Denne rapport

Denne rapport giver resultaterne af de 2 projekter gennemført i forbindelse med udredningsarbejdet.

Første del (kapitel 4) omhandler farevurderingen. Det oprindelige formål med farevurderingen var at gennemføre en risikoanalyse og på grundlag af denne identificere brugbare grænseværdier og anbefale forvaltningsstrategier. Da det imidlertid viste sig, at der stadig ikke er baggrund for at udføre en egentlig risikoanalyse, giver første del en opsummering af den nuværende viden på de felter, der er relevante for en risikovurdering.

Anden del (kapitel 5) omhandler testningen af et Vibrio-varslingssystem etableret af DHI i 2006. Formålet var at vurdere,om det er muligt at understøtte kommunernes forvaltning med en let anvendeligt, internetbaseret varsling baseret på modellering af saltholdigheder og vandtemperaturer i de åbne farvande. Testningen indebar en intensiv overvågning af Vibrio vulnificus på en række danske strande gennem badesæsonen 2007. Overvågningen blev udført at 23 kommuner. Anden del beskriver resultaterne af denne overvågning og giver en analyse af varslingsværktøjet.






4 Farevurdering af Vibrio vulnificus

4.1 Fareidentifikation

Vibrio vulnificus er en marin (halofil) bakterie, der tilhører familien Vibrionaceae og slægten Vibrio. Slægten Vibrio består af aerobe eller fakultativt anaerobe gramnegative, stavformede bakterier. De er bevægelige ved hjælp af en polær flagel og er oxidase og catalase positive. Isolater af Vibrio vulnificus varierer både genetisk og biokemisk, hvilket har gjort det svært at definere arten præcist. Den deles ofte op i tre biotyper. Biotype 1 og 3 er sygdomsfremkaldende hos mennesker, mens biotype 2 hovedsageligt er sygdomsfremkaldende hos ål.  (Miljøstyrelsen, 1999, Høi et al., 1998, Bisharat et. al. 1999). Biotype 2 kan opdeles i serovarianter, hvoraf serovar E kan forårsage sygdom hos mennesker (Sanjuàn og Amaro, 2004).

Vibrio vulnificus kan være årsag til blodforgiftning, sårinfektioner og maveinfektioner. Blodforgiftning skyldes i de fleste tilfælde indtagelse af marine skaldyr eller rå fisk og er meget alvorlig. Sygdommen udvikler sig meget hurtigt, og cirka 60 % dør inden for 3 døgn. Ved sårinfektioner trænger Vibrio vulnificus ind gennem eksisterende sår i forbindelse med håndtering af fisk, skaldyr eller ved badning og anden kontakt med havvand. Dødeligheden ved sårinfektioner er mindre end ved blodforgiftning, omkring 10 % - 20 %, men behandlingen indebærer som regel amputation eller kirurgisk fjernelse af inficeret væv. (Dalsgaard et al., 1996, Shapiro et al., 1998, Hlady and Klontz, 1996).

Nogle grupper har særlig risiko for at blive syge. Det gælder især folk med nedsat leverfunktion og svækket immunsystem. Leversygdommene inkluderer især skrumpelever, men også hepatitis (også hvis man har haft det tidligere), metastatisk kræft og levertransplantation giver forhøjet risiko. Risikoen er formentlig højere ved sygdomme hvor blodets indhold af jern er forhøjet. Patienter med svækket immunsystem, f.eks. patienter med AIDS og patienter i kemoterapi er også i særlig risiko, og sukkersyge, forskellige kroniske lidelser og lavt mavesyreindhold er risikofaktorer (Strom og Paranjpye 2000, Shapiro et al., 1998, Hlady and Klontz, 1996).

4.2 Dosis-respons

Der findes ikke undersøgelser, hvor mennesker er blevet inficeret med Vibrio vulnificus for at bestemme forholdet mellem dosis og respons for de tre typer af sygdom, som Vibrio vulnificus kan forårsage. Derimod er der gennemført forsøg med dyr.

For eksempel viste tidlige studier udført af Poole og Oliver (1978) på mus, rotter og kaniner, at LD50% ligger mellem 2 ·105 og 2 ·106 bakterier, når de blev injiceret under bughinden eller under huden, mens der ikke blev observeret sygdom ved oral injektion. Symptomerne hos dyrene var meget lig med de symptomer, man ser hos mennesker, og mus blev vurderet til at være en god model. Endvidere blev det observeret, at virulensen var forskellig mellem de undersøgte bakteriestammer.

Wright et al. (1981) fandt i lighed med Poole og Oliver (1978) en LD50% på 106 ved injektion under bughinden på mus. Da patogeniciteten af Vibrio vulnificus var blevet forbundet med forhøjede koncentrationer af jern i blodet gennemførte de endvidere undersøgelser med injektioner i mus, hvor koncentrationen af jern i blodet var hævet. Resultatet heraf var en dramatisk reduktion af LD50% til 1 bakterie. Hor et al. (2000) fandt et lignende resultat, idet LD50% blev sænket mere end 5 logenheder fra 7,5 ·106 til 15 bakterier efter behandling med jern.

Starks et al. (2000) undersøgte virulensen af 3 stammer af Vibrio vulnificus, der var isoleret fra patienter, og 3, der var isoleret fra miljøet. For de kliniske isolater fandt de, at injektion under bughinden af færre end 10 celler var dødelig hos jernbehandlede mus. Ved injektion under huden var cirka 100 celler fra de kliniske isolater nok til at forårsage død hos jernbehandlede mus, mens ikke behandlede mus krævede injektion af 106 til 107 Vibrio vulnificus. For de tre miljø-isolater blev det fundet, at LD50% lå mellem 10³ og 105 Vibrio vulnificus ved injektion under bughinden eller under huden på jernbehandlede mus, og generelt skulle der mellem 350 til 1500 gange højere dosis af miljøisolaterne til at fremkalde samme respons som de kliniske isolater. Kun et af de tre miljøisolater var i stand til at fremkalde sygdom hos de ikke jernbehandlede mus. De viste endvidere, at passage (dvs. infektion) gennem mus, kan forøge virulensen.

Andre studier har vist, at forskellen i virulens mellem kliniske isolater og miljø-isolater ikke nødvendigvis er stor (Tison and Kelly, 1986, Amaro et al., 1994).

Konklusionen på museforsøgene er, at der skal meget få virulente Vibrio vulnificus til at forårsage sygdom hos mus, der har højt indhold af jern i blodet både ved infektion under bughinden og under huden. En af årsagerne er formentlig, at Vibrio vulnificus er i stand til at vokse i blod med højt jernindhold med en kort generationstid (~50 min), dvs. at potentielt er 1 virulent Vibrio vulnificus nok til infektion under uheldige omstændigheder. Det er ikke muligt direkte at overføre disse data til mennesker, men det er ikke utænkeligt, at en eller få Vibrio vulnificus vil være i stand til at formere sig og give alvorlige infektioner i mennesker, og at der dermed er potentiale for, at den infektive dosis for mennesker kan ligge mellem 1 og 100 celler. FDA (2005) angiver uden kildehenvisning, at den infektive dosis kan være så lav som 100 celler. En yderligere faktor, der kan have betydning, er, at Vibrio vulnificus kan overleve og muligvis opformeres i det salte og lune miljø, der findes i huden. Det kan således tænkes, at der kan dannes små kolonier af Vibrio vulnificus på huden, som herefter kan være kilde til infektion, hvis man river huden i stykker ved kolonien (Calif og Shalom, 2004).

En anden vigtig konklusion er, at der kan være meget stor forskel på virulensen mellem forskellige isolater. Det betyder, at et højt antal Vibrio vulnificus ikke nødvendigvis betyder, at der er væsentlig risiko for infektion.

4.3 Smitteveje og prævalens.

I USA skyldes flertallet af Vibrio vulnificus infektioner indtagelse eller kontakt med rå østers fra den Mexicanske Golf, mens infektioner langs Stillehavskysten og den Atlantiske kyst er langt mere sjældne og hovedsageligt udgøres af sårinfektioner (Shapiro et al., 1998).

Hlady og Klontz (1996) undersøgte 690 rapporterede Vibrio infektioner i Florida fra perioden mellem 1981 og 1993. Halvdelen af infektionerne var maveinfektioner, 24 % var sårinfektioner og 17 % var blodforgiftning. Maveinfektioner og blodforgiftning var normalt forbundet med indtagelse af rå østers, mens sårinfektioner var forbundet med aktiviteter ved havet f.eks. havnearbejde, fiskeri, og arbejde med rå østers. 85% af sårinfektioner og alle dødsfald var mænd, hvilket afspejler tilknytningen til mandedominerede fag. Blodforgiftning blev især observeret hos patienter med leversygdomme, alkoholmisbrug eller diabetes mellitus. En lignende tendens kunne ses hos patienter med sårinfektioner, men ikke i nær samme grad. Hvor 86 % af patienter med blodforgiftning havde underliggende sygdomme var det kun 31 % af patienterne med sårinfektioner, der havde underliggende sygdomme. Infektioner med døden til følge var i særlig grad relateret til leversygdomme. Interessant er det, at også andre Vibrio arter end Vibrio vulnificus har forårsaget infektioner hos mennesker, især Vibrio parahaemolyticus,  og Vibrio alginolyticus. Shapiro et al. (1998) fandt lignende resultater fra den Mexicanske Golf.

Hlady og Klontz (1996) fandt endvidere, at blodforgiftning og sårinfektioner havde høj grad af årstidsvariation. For sårinfektioner var de fleste tilfælde at finde i månederne maj til oktober.

I Danmark findes der ikke et samlet overblik over infektioner med Vibrio vulnificus, da der ikke er anmeldepligt. I 1991 blev der rapporteret om et tilfælde, hvor en ældre mand havde skåret sig i fingeren i forbindelse med rensning af ål (Andersen, 1991).  Dalsgaard et al. (1996) rapporterede om 11 tilfælde i 1994, hvoraf en person med leukæmi døde. I alle tilfælde var smittekilden kontakt med havvand. Fire blev inficeret i forbindelse med fiskeri og resten i forbindelse med badning eller anden kontakt med havvand. For 3 af de 11 tilfælde var der bagvedliggende sygdomme. Ti ud af de 11 patienter havde sår, som kunne sættes i forbindelse med infektionen. I 4 ud af de 10 tilfælde blev sårinfektionen efterfulgt af blodforgiftning og en døde af sin forgiftning. Hovedparten af patienterne var mellem 43 år og 81 år. Senere, i 1995, er der rapporteret om 3 tilfælde af infektioner i Danmark, der alle skyldtes kontakt med fisk (Bruun, citeret i Høi et al, 1998). I sommeren 2006 var der et antal infektioner (Holt et al., 2006), hvor én var alvorlig og medførte dødsfald for en fritidsfisker.

De danske tilfælde af infektion med Vibrio vulnificus i 1994 og 1995 forekom fra sidst i juli til midten af august, og faldt sammen med en periode, hvor vandtemperaturen var over 20 °C (Høi et al, 1998), men der foreligger ikke specifikke data for vandtemperaturen i de konkrete tilfælde. En henvendelse til alle landets klinisk mikrobiologiske sygehusafdelinger har vist, at der i perioden fra 1995 til 2005 har været 3 tilfælde af infektioner med Vibrio vulnificus i Storstrøms Amt, 2 tilfælde i Vestsjællands Amt og Fyns Amt, 1 i Københavns Amt og 1 eller 2 på Rigshospitalet. I et af disse tilfælde er der mistanke om associering til dødsfald. Frederiksborg Amt og Roskilde Amt har ikke registreret infektioner med Vibrio vulnificus. (Christensen, 2005). De øvrige amter har ikke svaret på henvendelse og antallet af tilfælde kendes ikke.

I 2002 i Tyskland blev en 59-årig kvinde med lymfekræft inficeret med Vibrio vulnificus efter badning i Lübeck Bugt (Kurt-Lentz et al., 2004), og året efter i september blev en 50-årig mand med sukkersyge og en 62-årig kvinde med lever cirrhosis inficeret med Vibrio vulnificus efter badning i den sydvestlige Østersø. Kvinden døde. Analyser af vandet i området viste koncentrationer mellem 104 og 105 CFU pr. 100 ml. Vandtemperaturen var på 24 °C - 25 °C, og havde været høj i en 2 ugers periode inden de to tilfælde af infektion (Ruppert et al., 2004). I Spanien er der rapporteret om 1 tilfælde af sårinfektion efter badning med døden til følge (Torres et al., 2002). Veenstra et al. (1993) rapporterede om et tilfælde af sår infektion i Holland hos en 63-årig mand, som var blevet inficeret i forbindelse med rensning af ål.

På baggrund af ovenstående kan det konkluderes, at de to væsentlige smitteveje i vores del af verden er gennem sår i forbindelse med håndtering af fisk og gennem sår i forbindelse med badning eller anden kontakt med havvand. Risikoen for at blive smittet er forhøjet for folk med underliggende sygdomme som leversygdomme og sukkersyge.

Danske undersøgelser (Dalsgaard et al., 1996, Høi et al., 1998) indikerer, at infektioner kun optræder ved temperaturer over 20°C. Dette er i overensstemmelse med de amerikanske undersøgelser, der viser at 89 % af alle infektioner forekommer ved temperaturer over 22°C (Shapiro et al., 1998). Eksemplet fra Tyskland indikerer ligeledes, at høje temperaturer gennem en periode på et par uger kan medføre infektion hos mennesker og specielt mennesker med underliggende sygdomme.

4.4 Forekomst af Vibrio vulnificus

Vibrio vulnificus forekommer overalt i den nordlige temperede zone. I USA er den fundet ved Atlanterhavskysten med maksimum i august og september, hvor koncentrationer typisk er op til 10³ pr. 100 ml (Tilton og Ryan, 1987, Pfeffer et al., 2003) eller 2 · 104 pr 100 ml (Wright et al., 1996, Randa et al., 2004). I den Mexikanske Golf (Florida) fandt Lipp et al. (2001) op til 1,7 · 104 Vibrio vulnificus pr. 100 ml. I perioden fra maj til oktober, hvor de fleste tilfælde af Vibrio vulnificus infektioner forekommer, lå middelkoncentrationen mellem cirka 800 pr. 100 ml i maj og 7000 pr. 100 ml i september. I Europa er Vibrio vulnificus fundet i Danmark, Sverige (Høi et al., 1998), Holland (Veenstra et al., 1994), Den Engelske Kanal og den franske Atlanterhavskyst (Hervio-Heath et al., 2002), Italien (Montanari et al., 1999) og Tyskland (Jores et al. 2003), men i væsentlig lavere koncentrationer end i USA. I et tilfælde i Tyskland er der som nævnt fundet meget høje koncentrationer (104 - 105 CFU pr. 100 ml af Vibrio vulnificus (Ruppert et al. 2004). Endvidere er Vibrio vulnificus fundet i Israel (Bisharat et. al. 1999) og Taiwan (Hsueh et al., 2004).

Forekomsten af Vibrio vulnificus styres til en stor grad af vandtemperaturen. Tilton og Ryan (1987) undersøgte forekomsten af Vibrio vulnificus i sundet ved Long Island i det nordøstlige USA og fandt en meget snæver sammenhæng med vandtemperaturen, idet koncentrationen af Vibrio vulnificus begyndte at stige, når temperaturen kom over cirka 16 °C. Pfeffer et al. (2003) undersøgte korrelationen mellem forekomsten af Vibrio vulnificus og 9 fysisk-kemiske parametre ud for North Carolina og fandt, at temperaturen var den eneste signifikante parameter.

Vibrio vulnificus blev kun fundet ved vandtemperaturer mellem 15 °C og 27 °C. I en undersøgelse af forekomsten i den Mexikanske Golf fandt Kelly (1982) lav forekomst i vintermånederne og høj forekomst i sommermånederne. I september måned, hvor temperaturen havde været over 20 grader i 4 måneder var næsten alle prøver positive. Motes et al. (1998) observerede at koncentrationen af Vibrio vulnificus i østers fra den Mexikanske Golf var lav i vintermånederne ved vandtemperaturer under 15 °C og høj i sommermånederne med temperaturer over 20 °C.

Kasper og Tamplin (1993) fandt i laboratorieforsøg, at Vibrio vulnificus voksede ved temperaturer mellem 13 °C og 22 °C, mens de henfaldt ved højere og lavere temperaturer. Givetvis har længden af perioden med gunstige betingelser også betydning, idet det tager en vis tid for Vibrio vulnificus at vokse op. Feks. anslår Ruppert et al. (2004), at en periode på 2 uger med temperaturer over 20 °C var gået forud for de meget høje koncentrationer der blev fundet i Tyskland i 2002.

En anden betydende faktor for forekomsten af Vibrio vulnificus er saltholdigheden. Kaspar and Tamplin (1993) fandt i laboratorieforsøg, at Vibrio vulnificus overlevede bedst ved saltholdigheder mellem 5 ‰ og 25 ‰. Motes et al. (1998) fandt, at koncentrationen af Vibrio vulnificus i østers fra Atlanterhavskysten var meget lavere end i østers fra den Mexikanske Golf og mener, at forklaringen er den højere saltholdighed (22 ‰ – 36 ‰) i Atlanterhavet. I Florida, hvor vandtemperaturen er relativt stabil (17 °C – 31 °C), korrelerede koncentrationen af Vibrio vulnificus i vandet med saltholdigheden. Her fandt Lipp et al (2001) højeste koncentrationer ved 15 ‰, positiv korrelation ved lavere og negativ korrelation ved højere saltholdighed. Andre studier har fundet svag eller ingen korrelation med saltholdigheden (Pfeffer et al., 2003, Høi et al., 1998). Årsagen til den manglende korrelation er sandsynligvis, at saltholdigheden i de analyserede prøver i disse undersøgelser alle lå inden for det optimale saltholdighedsområde.

Randa et al. (2004) har gennemgået en række studier og fundet, at der kan være en høj forekomst af Vibrio vulnificus i saltholdighedsområdet fra 5 – 10 ‰ i temperaturintervallet fra cirka 13 °C og 30 °C. Kun ved højere saltholdighed (over 10 ‰) synes der at være en positiv korrelation mellem temperatur og koncentrationen af Vibrio vulnificus. Det betyder at både temperatur og saltholdighed har betydning for muligheden for, at Vibrio vulnificus vokser op til høje koncentrationer.

Danske undersøgelser

I Danmark er forekomsten af Vibrio vulnificus undersøgt i 1996 (Høi et al. 1998). Prøver af havvand, sediment, blåmuslinger, østers og fisk (flynder, ålekvabbe, ål) blev udtaget og analyseret hen over badesæsonen. Vand og sedimentprøver blev udtaget i Køge Bugt, Københavns Havn og Amager Strand. Østers blev samlet i Limfjorden og i Isefjorden. Blåmuslinger og tilhørende vandprøver blev samlet på 11 lokaliteter i hele Danmark. Fiskene blev fanget i Køge Bugt.

I vand- og sedimentprøverne blev der fundet Vibrio vulnificus i 72 (42%) af 172 prøver. Den højeste fundne koncentration i vand var 1,9 pr. 100 ml i ugen efter, at den højeste middelvandtemperatur på 22 °C blev observeret. Sammenlignet med andre undersøgelser er de fundne koncentrationer lave. I sedimentprøverne blev der fundet Vibrio vulnificus i 25 af 49 prøver. I skaldyr blev der kun fundet Vibrio vulnificus på en enkelt lokalitet. Da vandtemperaturer på prøvetagningstidspunkterne var lave kan det ikke udelukkes, at den er årsagen til det begrænsede antal fund. I fisk blev de positive prøver hovedsageligt fundet i august og tidlig september, hvor temperaturerne var høje. Vibrio vulnificus blev hyppigst fundet i gæller (26 %) og slim (15 %) fra ål. Koncentrationen var lavere i prøver fra flynder og ålekvabbe. Af 706 testede stammer tilhørte 3 biotype 2 mens resten bar biotype 1. Det vil sige, at hovedparten af forekomsterne kan være sygdomsfremkaldende hos mennesker.

Undersøgelsen påviste en sammenhæng mellem Vibrio vulnificus forekomst og temperaturen, idet positive fund hovedsageligt blev gjort ved vandtemperaturer over 15 °C. Derimod blev der ikke fundet en sammenhæng med saltholdigheden, formentlig fordi alle prøver havde en saltholdighed inden for bakterien optimalområde.

Kommunernes overvågning

I 1999 anbefalede Miljøstyrelsen, at kommunerne overvågede for Vibrio vulnificus, når vandtemperaturen er over 20 °C. Alle kommuner er i forbindelse med dette projekt blevet bedt om at indsende resultater fra overvågningen i 1999-2005. I alt 89 kommunerne har svaret på henvendelsen; 54 kommuner har sendt resultater, mens 35 kommuner har svaret, at de ikke har målt (se tabel 4.1, hvor kommunerne er opdelt svarende til de tidligere amter). Som det fremgår af tabel 4.1 er der forskel på svarprocenten for de forskellige landsdele med en større svarprocent for Sjællandske kommuner end for de Jyske. For kommunerne i det tidligere Fyns Amt er svarprocenten høj men ingen kommuner har fundet Vibrio vulnificus. Det er ikke muligt ud fra svarene at opdele de kommuner, der ikke har målt, i kommuner der ikke har målt, fordi de ikke følger anbefalingen og kommuner der ikke har målt, fordi vandtemperaturen ikke har været over 20 °C.

Tabel 4.1. Fordelingen af svar fra kommunerne på forespørgsel vedrørende resultater af overvågning af Vibrio vulnificus i 1999-2005.

Region Antal kommuner der har målt Antal kommuner der ikke har målt* Antal kommuner der ikke har svaret
Bornholm 1 0 0
Sjælland + småøer      
Frederiksborg Amt 3 2 7
Roskilde Amt 6 0 2
København Kommune 1 0 0
Københavns Amt 3 0 4
Vestsjællands Amt 8 0 4
Storstrøms Amt 12 1 5
Fyn + småøer      
Fyns Amt 0 20 0
Jylland      
Ribe Amt 0 2 2
Ringkøbing Amt 9 0 1
Viborg Amt 6 2 1
Nordjyllands Amt 9 1 10
Århus Amt 3 0 7
Vejle Amt 1 2 3
Sønderjyllands Amt 0 3 13
i alt 54 35 59

* Det kan enten skyldes at de ikke måler eller at temperaturen ikke har været over 20 °C.

I tabel 4.2 er resultaterne fra kommunernes overvågning opsummeret. Resultaterne er vist i størrelsesklasser, idet den anvendte analysemetode er semikvantitativ (Høi og Dalsgaard, 2000; DS3030:2002). Det fremgår, at 21 % af prøverne var positive med koncentrationer fra 1 CFU pr. 100 ml til >100 pr. 100 ml. Dertil kommer 14 % af prøverne som er ’måske positive’ idet koncentrationer er angivet som <10 og <100 CFU pr. 100 ml.

Tabel 4.2: Analyseresultater fra kommunernes Vibrio vulnificus overvågning i 1999-2005 fordelt på størrelsesgrupper. Tabellen bygger på svar fra 89 ud af 148 spurgte kommuner.

Størrelsesklasse
(Vibrio vulnificus pr. 100 ml)
Antal prøver %
<1 474 65
<10 eller < 100 102 14
1 10 1
1-10 61 8
10-100 49 7
> 100 37 5
Total 733 100

De positive resultater (de 21%) er fordelt på 84 strande. For 31 af disse strande var koncentrationen større end 100 CFU per 100 ml. På grund af den semikvantitative metode er det uvist præcist, hvor høje koncentrationer har været. Potentielt kunne der blandt prøverne med mere end 100 per 100 ml være tilfælde med ekstremt høje koncentrationer.

Sammenholdt med Høi et al. (1998) er andelen af positive prøver i denne undersøgelse lavere. Dette kan skyldes forskelle i den analytiske detektionsgrænse. De koncentrationer, som kommunerne har målt, ligger generelt mellem den tidligere danske undersøgelse (højere end Høi et al., 1998) og fund i USA. Langt hovedparten af fundene over 10 Vibrio vulnificus pr. 100 ml er gjort i det Sjællandske område, på øerne syd for Sjælland, og i København. Dertil kommer et enkelte tilfælde på Bornholm (mellem 0,2 og 20 pr. 100 ml), og et i Ringkøbing Fjord (10 – 1000 pr. 100 ml). Ud fra resultaterne fra de Østersø-prægede kyster på Sjælland og Øerne, må det forventes, at der vil være lignende koncentrationer i badevandet ved og omkring Fyn, det Sydfynske Øhav og muligvis langs den sønderjyske østersøkyst.

En analyse af sammenhængen mellem koncentrationen af Vibrio vulnificus og temperaturen viste, at der ikke er sammenhæng, idet nogle af de højeste koncentrationer er fundet ved temperaturer under 20 °C. Da hovedparten af data er fra Østersø-påvirkede kyster, dvs. lavsaline kyster, er dette i overensstemmelse med resultaterne i Randa et al. (2004). Randa et al. (2004) viste på basis af data fra en række undersøgelser, at Vibrio vulnificus kan forekomme i høje koncentrationer ved lavere temperaturer (13-20oC), når saltholdigheden er lav. Desværre har kommunernes overvågning op til 2005 ikke omfattet bestemmelse af saltholdighed, så saltholdighedens indflydelse kunne ikke belyses yderligere ud fra de foreliggende data.

4.5 Infektionen og risikokarakterisering.

Den overordnede model for sygdomsprocessen i forbindelse med Vibrio vulnificus er vist i figur 4.1. Trinene i modellen er eksponering, infektion, sygdom, følgesygdom og udfaldet af sygdommen. De enkelte trin er beskrevet herunder.

Figur 4.1: Overordnet model for sygdomsproces for infektioner med Vibrio vulnificus.

Figur 4.1: Overordnet model for sygdomsproces for infektioner med Vibrio vulnificus.

Eksponeringen kan ske enten ved badning eller ved håndtering af fisk. Eksponering ved badning i danske farvande afhænger af koncentrationen af Vibrio vulnificus i vandet. I det intensive måleprogram, der blev gennemført i sommeren 2007 (beskrevet nærmere i næste kapitel), lå koncentrationen hyppigst mellem 10 og 1000 CFU pr. 100ml. I knap 20% tilfælde oversteg koncentrationen 1000 CFU og 3 målinger var større end 1000 Vibrio vulnificus pr. 100ml med den højeste værdi på knap 50.000 CFU pr. 100ml. Disse høje koncentrationer fandtes i vand med saltholdigheder på 8-10°/oo og vandtemperaturer på 16-19°C. Ved en måling i den tyske del af Østersøen i 2002 blev der fundet op til 100.000 Vibrio vulnificus pr. 100 ml i en periode hvor vandtemperaturen lå over 20°C.

Infektion af et sår i forbindelse med badning er afhængig af en række faktorer, som sårets areal, tætheden af steder i såret, hvor bakterierne kan hæfte sig fast og trænge ind, transporten fra vandfasen til såret, bakteriernes affinitet for at hæfte sig på såret (eller modsat blive revet af igen), om fasthæftelse af en bakterie har betydning for fasthæftelse af den næste bakterie, eksponeringstiden og endelig bakteriekoncentrationen og specielt koncentrationen af virulente stammer. Da betydningen af de nævnte faktorer er ukendt, vil en kvantitativ infektionsmodel være behæftet med en meget stor usikkerhed. Et forsøg på at gennemføre en kvantitativ mikrobiel risikovurdering ved hjælp af programmet @Risk (Palisade Corporation) viste, at variationen på den beregnede risiko er så stor, at resultaterne ikke kan anvendes i praksis. Derfor må en vurdering af Vibrio vulnificus bygge på de hidtidige (kvalitative) erfaringer.

De typiske koncentrationer af Vibrio vulnificus, der er fundet i den Mexicanske Golf i sommerperioden, hvor infektionerne observeres, ligger mellem 8·10² og 7·103 Vibrio vulnificus pr. 100 ml. Ved tilfældet i Tyskland i sommeren 2002 blev der målt 104 til 105 Vibrio vulnificus pr. 100 ml.

Vibrio vulnificus kan forårsage blodforgiftninger og sårinfektioner i forbindelse med fortæring af rå skaldyr, håndtering af fisk, og kontakt med havvand. De publicerede tilfælde af Vibrio vulnificus infektioner i Danmark og Tyskland viser, at den vigtigste smittevej under danske forhold er sårinfektioner. Sårinfektionerne opstår i forbindelse med kontakt med virulente Vibrio vulnificus ved badning i havvand eller andre aktiviteter ved havet og ved håndtering af fisk. Sårinfektionerne kan i nogle tilfælde efterfølges af blodforgiftning, som kan have en dødelig udgang. Så vidt vides er der ingen eksempler i vores del af verden på infektioner som følge af indtagelse af skaldyr.

Dosis-respons relationen for sårinfektioner og for blodforgiftning er ikke kendt for mennesker. Forsøg med mus viser, at LD50% ligger på 105 til 106 Vibrio vulnificus ved injektion under bughinden eller under huden, når musene er raske, og helt ned til 1 bakterie ved injektion under bughinden hos mus med højt indhold af jern i blodet. Overføres disse resultater direkte til mennesker, kan den infektive dosis være så lille som 1 Vibrio vulnificus for særligt udsatte grupper. I naturen vil Vibrio vulnificus populationen bestå af flere stammer med store forskelle i virulensen, og det er vist, at stammer af Vibrio vulnificus, der er isoleret fra havmiljøet, kræver op til 1500 gange højere dosis for at give de samme effekter som kliniske isolater.

Hvorvidt en infektion fører til sygdom, vil afhænge af individets følsomhed og af den inficerende bakteriestammes virulens. Der er ikke anmeldepligt for Vibrio vulnificus infektioner, men der forekommer uden tvivl tilfælde hvor følgen af infektioner ligner ’almindelige’ bakterieinfektioner (ondt i øret, snue). Ved infektioner med virulente stammer er sygdomsudviklingen hurtigt og kræver umiddelbar behandling. Dødeligheden ved alvorlige sårinfektioner er ifølge erfaringerne fra USA omkring 20%. Hvis infektionen udvikler sig til blodforgiftning stiger dødeligheden omkring 60 %.

I overensstemmelse med dyreforsøg viser erfaringerne, at underliggende sygdomme, f.eks. leversygdomme, sukkersyge og kræft forøger risikoen for alvorlige infektioner. Ved de 2 kendte dødsfald som følge af Vibrio vulnificus infektion i Danmark og Tyskland havde patienterne henholdsvis kræft og en leversygdom. Ved det seneste dødsfald i Danmark, i sommeren 2006, havde patienten dårligt hjerte og kunstig hjerteklap.

4.6 Konklusioner

Farevurderingen viser, at der stadig ikke er tilstrækkelig data til at gennemføre en pålidelig kvantitativ risikovurdering for Vibrio vulnificus. Det er derfor ikke muligt at give veldokumenterede grænseværdier, der angiver, hvornår koncentrationen af Vibrio vulnificus medfører sundhedsrisiko.

Nyere udenlandske undersøgelser og danske overvågningsdata viser, at både saltholdigheden og temperaturen har betydning for risikoen for forhøjede koncentrationer af Vibrio vulnificus. De viser også, at bakterien kan forekomme i større antal ved temperaturer ned til ca. 15oC – især i lavsaline områder. Den hidtidige strategi med kun at måle bakteriekoncentrationen ved vandtemperaturer over 20°C sikrer derfor ikke, at alle høje koncentrationer identificeres.

Naturlige Vibrio vulnificus populationer består af flere stammer med store forskelle i virulensen. Andelen af særligt virulente stammer og eventuelle forskelle i reaktion på vækstvilkår er ukendt. Det er sandsynligt, at alle stammer – uanset virulens – øges ved gode vækstvilkår. Det vil sige at risikoen for at ’møde’ en virulent stamme øges, når antallet af bakterier stiger.

I de få undersøgelser, hvor koncentrationen af Vibrio vulnificus er målt i forbindelse med observation af sygdomstilfælde, har koncentrationen ligget mellem ca. 10³ (Mexicanske Golf) og 105 Vibrio vulnificus pr. 100 ml (tyske del af Østersøen).

Alvorlige infektioner og dødsfald har i Danmark og vores nabolande været knyttet til Østersøen; dvs. lavsaline områder. De er observeret i sommerperioden efter en længere periode med varmt vejr. De patienter, der er døde af deres infektion, har haft bagvedliggende sygdomme som leukæmi og kræft. Også i USA ses sygdomstilfælde specielt i sommerperioden.

Hvorvidt en infektion fører til sygdom, vil afhænge af individets følsomhed og af den inficerende bakteriestammes virulens. Sammenhængen mellem alvorlig sygdomshistorier og perioder med høje vandtemperaturer skyldes sandsynligvis både, at væksten af bakterien øges med temperaturen, og at en længere varm periode giver mulighed for opbygning af en større population, hvoraf nogle stammer er virulente, samt at der i en varm periode er større aktivitet ved kysterne således at et betydelig større antal personer kommer i kontakt med vandet.

Uanset der ikke er anmeldepligt, vil alle alvorlige infektioner blive registreret, fordi de kræver indlæggelse på hospitalernes kliniske afdelinger. I perioden 1994-2007 er der således konstateret 3 dødsfald (2 danske i 1994 og 2006 og et tysk i 2002) og i sommeren 1994 blev 11 mennesker syge efter kontakt med havvand og/eller havfisk. Hyppigheden af alvorlige infektioner er således ikke høj.






5 Feltmålinger og varslingsmodel

Formålet med denne del af udredningen var at vurdere om det er muligt at understøtte kommunernes forvaltning med en let tilgængelig, internetbaseret varsling af Vibrio vulnificus.

Testningen omfattede en intensiv overvågning af Vibrio vulnificus på en række danske strande gennem badesæsonen 2007. Overvågningen blev udført at 23 kommuner, som stillede resultaterne til rådighed for projektet.

Vibrio-varslingssystemet byggede på en operationel Vibrio vulnificus varsling, som DHI etablerede i sommeren 2006. Varslingen tog udgangspunkt i Farevurderingen, hvor der blev identificeret overordnede relationer mellem Vibrio vulnificus og saltholdighed og vandtemperatur. På basis af en løbende matematisk modellering af saltholdighed og vandtemperatur i danske farvande (DHIs VANDUDSIGT) blev det på et kort markeret, hvor vandtemperaturen og saltholdigheden har værdier, der indikerer mulighed for øget vækst af Vibrio vulnificus.

5.1 Metoder og data

Kommuner og prøvetagning

Tabel 5.1 giver en oversigt over de deltagende kommuner og de undersøgte strande. I alt 23 kommuner deltog i undersøgelsen. Samlet set er der indsamlet og analyseret 344 prøver fordelt på 51 strande i perioden fra 15. juni til 11. september 2007. Som det fremgår af figur 5.1 blev størstedelen af prøverne udtaget i juli-august. Antallet af besøgte strande var også lidt højere i disse måneder.

Figur 5.1. Antal strande besøgt og antal prøver udtaget pr. måned i perioden 15. juni til 11. september 2007.

Figur 5.1. Antal strande besøgt og antal prøver udtaget pr. måned i perioden 15. juni til 11. september 2007.

Tabel 5.1. Kommuner, der har deltaget i undersøgelsen med angivelse af antal strande der blev undersøgt af kommunen, strandenes navn samt det totale antal prøver taget og den periode som prøverne dækker. Strandene er delt op i 3 grupper: ekstensive henholdsvis intensive undersøgelser langs åbne havkyster og ekstensive og intensive undersøgelser i fjordområder.

Kommuner Antal strande Lokaliteter I alt antal prøver Periode for prøvetagning
Havområder - Intensive undersøgelse,
Assens 1 Saltofte Strand 7 juni-august
Bornholm 1 Lystskoven 13 juli-september
Esbjerg 1 Søfartsmuseet 6 juni-september
Fakse 1 Ved Flagstangen 15 juni-september
Fåborg-Midtfyn 1 Dybskrog Strand 12 juni-august
Greve 1 Strandparken v. Hundige 13 juli-september
Kalundborg 1 Bjerge Strand 9 juni-september
København 1 Ny Helgoland 15 juni-september
Lolland 2 Hummingen Strand, Svanevig Strand 14 juni-september
Odsherred 1 Gudmindrup Lyng 11 juni-september
Slagelse 2 Kobæk Strand, Stillinge Strand 13 juli-september
Tønder 1 Lakolk Strand 11 juni-september
Tårnby 2 Dragør Søbad, Kastrup Strandpark 25 juli-september
Århus 1 Tålfor Strand 10 juni-august
Havområder - Ekstensiv undersøgelse
Brøndby 1 Hyldetangen 3 August
Gentofte 4 Bellevue, Charlottenlund Søbad og Strandpark, Hellerup Strand 12 august-september
Guldborgsund 2 Marielyst Strand, Skansen 7 juli-august
Ishøj 1 Ishøj Strandpark 3 August
København 1 Sydlige strandpark 2 juni-september
Næstved 3 Dragsbjerg, Enø, Vesterhave strande 6 juli-august
Odsherred 3 Dragsholm Strand, Sanddobberne, Vraget 3 Juni
Solrød 4 Solrød Strandpark, Stauning Ø, Trylleskoven, ved Østre Strandvej 23 juni og august
Fjordområder
Holbæk 4 Bognæs Badebro, Holbæk Søbad, Nørrestænge – Orø, Trafikhavnen 33 juni-september
København 1 Lagunen 2 juni-september
Lejre 4 Borrevejle Stran. Gershøj Havn, Kyndeløse Strand, Munkholmbroen 24 juli-september
Roskilde 7 Kattinge Vig, Klinten, Lille Valby Strandpark, Nordmarken, Salvadparken, Vedddelev, Vigen Campingplads 54 juni-september
Total 51   346  

Strandenes lokalisering er angivet på figur 5.2. Det var ikke muligt at organisere indsamling af prøver i Nord- og Nordvestjylland. Generelt er der en overvægt af stationer i de lavsaline områder langs Sjælland og Lolland-Falster.

Figur 5.2. Lokalisering af de områder der er inkluderet i undersøgelsen. I nogle områder er der flere stationer relativt tæt på hinanden, f.eks. i Roskilde Fjord.

Figur 5.2. Lokalisering af de områder der er inkluderet i undersøgelsen. I nogle områder er der flere stationer relativt tæt på hinanden, f.eks. i Roskilde Fjord.

På 17 strande er der gennemført målinger gennem hele sommeren i forbindelse med den rutinemæssige kontrolmåling af badevandskvaliteten (kaldet intensiv undersøgelse). Alle strandene i denne gruppe er lokaliseret på havkyster.

På 19 strande, der også er beliggende på havkyster, er der indsamlet prøver i kortere perioder. Prøvetagningen er især koncentreret i august, hvor prøvetagningsfrekvensen på enkelte strande til gengæld er høj.

16 strande er lokaliseret i fjordområder – primært Roskilde Fjord og Isefjord. Data fra disse strande indgår i analysen af sammenhæng mellem saltholdighed – temperatur – antal Vibrio vulnificus, men områderne er ikke dækket af varslingsmodellen og data kan derfor ikke bruges til validering af Vibrio-varslingen.

Vandanalyser

Vandprøver til Vibrio- og saltholdighedsanalyse er udtaget af kommunernes sædvanlige prøveudtagningslaboratorium og efter samme metode som badevandskontrolprøver: på 1 meter vand udtages en prøve umiddelbart under overfladen. Prøverne blev opsamlet i særlig beholder og sendt til Miljøstyrelsens Referencelaboratorium for Mikrobiologi (ved Eurofins) eller for de 7 strande i Roskilde Kommune til Miljølaboratoriet. Her blev de analyseret for Vibrio vulnificus ifølge DS3030:2002modificeret og for saltholdighed ifølge DS288.

Vandtemperaturen er målt som ved almindelige kontrolbesøg; på badestedet med termometer.

5.1.1 Vibrio-udsigten

Vibrio vulnificus varslingen er som nævnt ovenfor baseret på matematisk modellering af saltholdighed og vandtemperatur. Modelleringen er udført af VANDUDSIGTEN (www.vandudsigten,dk).

VANDUDSIGTEN er en online service, der bl.a. leverer saltholdigheds- og temperaturværdier for 3-sømilegrids dækkende alle danske farvande. Modelsimuleringer i VANDUDSIGTEN sker med en MIKE 3 model, der løbende kalibreres med data fra overvågningsprogrammer og automatiske målestationer samt satellitdata. Data leveres dels som her-og-nu værdier, dels som prognoser for de følgende 4 dage (a la vejrudsigten). De matematiske simuleringer opdateres hver12. time på basis af opdaterede vejrudsigter. Data gemmes i en database, hvor de er udtrukket til videre behandling til Vibrio-varslingen.

På Vibrio-varslingens hjemmesiden www.vibrioudsigten.dk blev der vist videoer, der illustrerede udbredelse af risikoområder, samt saltholdigheden og vandtemperaturen i dag og 4 dage frem i danske farvande.

Risikoområderne blev identificeret på basis af et glidende 7-dages gennemsnit af gridværdierne for de øverste 5 meter. Hvert enkelt grid blev klassificeret og markeret med en farve efter følgende kriterier:

saltholdighed Vandtemperatur risikoklasse Farve
0- 5 o/oo Uanset vandtemperatur Lav risiko Blå
5-10 o/oo 15-20 oC Let forhøjet risiko Lys orange
> 5 o/oo >20oC Forhøjet risiko Orange

Data til statistisk analyse af sammenhængen mellem modellerede og målte værdier er trukket ud af databasen. De udtrukne værdier dækker saltholdighed og temperatur i de øverste 5 meter i det modelgrid, der ligger tættest på badestedet.

5.2 Overvågningsresultater

Saltholdighed

Saltholdigheden på de undersøgte strande dækkede et bredt interval, fra 1o/oo i Roskilde Fjord (Nordmarken) til 31o/oo ved Rømø (Lakolk). For strande, der er omfattet af Vibrio-udsigten, varierede saltholdigheden mellem 7 og 31 o/oo. 87% af observationerne ligger mellem 8o/oo og 20o/oo (figur 5.3).

Figur 5.3 Fordeling af observationer på saltholdighed, vandtemperatur og antal Vibrio vulnificus pr. 100mL

Figur 5.3 Fordeling af observationer på saltholdighed, vandtemperatur og antal Vibrio vulnificus pr. 100mL

Temperatur

Vandtemperaturen var generelt lav gennem hele sommeren. De målte værdier varierer mellem 13 og 24°C med 79% af observationerne liggende i intervallet 15-20°C og knap 50% mellem 15 og 18°C (figur 5.3).

Kun i korte perioder steg vandtemperaturen til over 20°C (figur 5.4). I midt juni og midt juli gav kortvarige varme periode stigende temperaturer for en kort periode. Den varmeste periode lå i 2. uge af august, hvor vandtemperaturen generelt steg på alle strand i en uges tid.

Figur 5.4 Vandtemperatur målt på badestrandene i forbindelse med prøvetagning

Figur 5.4 Vandtemperatur målt på badestrandene i forbindelse med prøvetagning

Vibrio vulnificus

Vibrio vulnificus er påvist i stort set alle 344 prøver og koncentrationerne er hyppigst mellem 10 og 1.000 CFU pr. 100mL (~70% af prøverne). Kun i 12% af prøverne er koncentrationen under 10 pr. 100mL.

Højere koncentrationer, >1.000 pr. 100mL, forekommer i knap 20% af prøverne. 3 observationer over 10.000 pr 100mL med den højeste værdi på 46.000 pr 100mL observeret ved Gershøj Havn i Roskilde Fjord. Alle 3 fund er i vand med saltholdigheder på 8-10 o/oo og temperaturer på 16-19°C.

Som det fremgår af figur 5.5 er der 2 perioder, hvor flere målinger når niveauer over 4.000 pr. 100mL: i starten af juli måned og midt i august. Kun perioden i august er sammenfaldende med perioden med højere vandtemperaturer. I juli er der en enkelt værdi over 4.000 pr 100ml, men den optræder senere end den observerede stigning i vandtemperaturen (figur 5.4).

Figur 5.5 Koncentrationer af Vibrio vulnificus målt i perioden 15. juni – 11. september 2007 på 51 danske badestrande. Målingen på 46.000 pr. 100mL er fra den 27. august 2007.

Figur 5.5 Koncentrationer af Vibrio vulnificus målt i perioden 15. juni – 11. september 2007 på 51 danske badestrande. Målingen på 46.000 pr. 100mL er fra den 27. august 2007.

Gruppering af samhørende data

Af det samlede datasæt på 344 indsamlinger er der 340 datasæt omfattende korresponderende værdier for saltholdighed, vandtemperatur samt Vibrio og 203 datasæt omfattende korresponderende værdier for saltholdighed, vandtemperatur samt Vibrio vulnificus.

Data fordeler sig i 2 ”naturlige” grupper bestående af indsamlinger langs henholdsvis Øresundskysten/Køge Bugt og i Isefjordssystemet (incl. Roskilde Fjord). En tredje gruppe består af de øvrige data strækkende sig fra Bornholm i øst og til Esbjerg i vest. Gennemsnit og standardafvigelser for saltholdighed, temperatur, og Vibrio-koncentrationer er vist i Tabel 5.1 opdelt i de 3 grupper.

Område Saltholdighed -o/oo Temperatur -°C Vibrio vulnificus – CFU pr. 100ml
Øresund/Køge Bugt 11,5 ± 3,0
(113)
17,5 ± 1,7
(113)
0,7 ± 1,8*10³ (111)
Isefjord/Roskilde Fjord 11,9 ± 3,5
(111)
18,1 ± 2,1
(107)
1,3 ± 4,6*10³
(111)
Øvrige områder 15,6 ± 6,4
(122)
17,9 ± 2,1
(122)
0,7 ± 1,7*10³
(122)

Tabel 5.21 Oversigt over samhørende data for saltholdighed, temperatur samt Vibrio vulnificus. Gennemsnit ± SD samt antal (i parentes).

Af tabel 5.2 fremgår det, at variationen i Vibrio-koncentrationen er meget stor og det var derfor nødvendigt at log-transformere værdierne inden dataanalyse for at homogenisere varianser og tilnærme data til at være normalfordelte.

Fordelingen af de observerede data i de 3 grupper ses i figur 5.6 – 5.8.

Klik her for at se Figur 5.6

Figur 5.6 Fordeling af observationer indenfor intervaller af saltholdighed, temperatur, og log Vibrio i datasæt for Øresund/Køge Bugt.

Klik her for at se Figur 5.7

Figur 5.7 Fordeling af observationer indenfor intervaller af saltholdighed, temperatur, og log Vibrio i datasæt for Roskilde - Isefjord.

Klik her for at se Figur 5.8

Figur 5.8 Fordeling af observationer indenfor intervaller af saltholdighed, temperatur, og log Vibrio i datasæt for ”øvrige områder”.

Generelt er analyserne udført ved ordinær lineær regression suppleret med Partiel Least Squares (PLS) regression som er en mere robust metode især ved analyse af data, hvor prediktorerne (saltholdighed, temperatur) kan være autokorrelerede.

5.3 Vibrio-udsigten

Vibrio-udsigten var tilgængelig på internettet gennem hele sommeren (www.vibrioudsigten.dk). Som beskrevet under metoder giver Vibro-udsigten en varsling om lav, let forhøjet, forhøjet mulighed for øgede koncentration af Vibrio vulnificus baseret på saltholdighed og vandtemperatur. I figur 5.9 er varslinger gennem sommersæsonen illustreret.

Med de definerede saltholdigheds-temperatur intervaller og de givne vejrforhold i sommeren 2007, viser varslingen, som forventet, at risikoen for kritiske Vibrio koncentrationer er størst på de Østersø-påvirkede kyster. På Nordjyske og Nordvestjyske kyster er der ikke på noget tidspunkt varslet om mulighed for forhøjede niveauer. Nord for en linie Djursland – Blåvands Huk er det alene området Hevring Bugt – Ålbæk Bugt, der synes at være udsat i varme perioder.

Klik her for at se Figur 5.9

Figur 5.9 Vibrio-udsigtens varslinger af risiko for højere koncentrationer af Vibrio vulnificus gennem sommeren 2007. Billederne viser ugentlige download af varslingen (hver onsdag fra 20. juni – 5. september). Blå farve indikerer at muligheden for forhøjede Vibrio vulnificus koncentrationer er lav, lys orange at den er let forhøjet og orange at muligheden er forhøjet.

Områderne med størst mulighed for forhøjede koncentrationer i sommeren 2007 var iflg. varslingen: Vadehavet, kysterne nord og syd for Djursland og Smålandsfarvandet. Også områder omkring Horsens Fjord, i Lillebælt, mellem Langeland og Fyn, langs Storebælts østkyst, Fakse Bugt og Køge Bugt viser i perioder forhøjet mulighed for øgede Vibrio-koncentrationer.

At Vadehavet flere gange i løbet af sommeren bliver varslet som risiko-område kan skyldes et modelleringsproblem, fordi modellen ikke har tilstrækkelig høj opløsning til at beskrive områderne inden for Vadehavs-øerne korrekt. På badestationen ved Søfartmuseet ved Esbjerg blev der på intet tidspunkt målt Vibrio-koncentrationer over 100 pr. 100mL. På den anden side blev der i 2006 konstateret et sygdomstilfælde pga. forekomst af en beslægtet bakterie, og der er ikke tvivl om at de beskyttede forhold inden for øerne medfører højere temperaturer end langs den ’åbne’ Vesterhavskyst og derfor har større mulighed for højere koncentrationer. Ved Lakolk-stationen på Vesterhavssiden af Rømø var koncentrationen af Vibrio vulnificus altid lav.

Figur 5.10 Vibrio-udsigtens varsling i de 3 perioder, hvor varslingen viste den største udbredelse af områder med let forhøjet (lys orange) og forhøjet (orange) risiko for forhøjede Vibrio vulnificus koncentrationer. De 2 kort for august (17. og 27.) viser at risikoen forblev på samme niveau for en 10 dages periode. I modsætning hertil var udbredelserne den 27. juni og 29. juli kortvarige.

Figur 5.10 Vibrio-udsigtens varsling i de 3 perioder, hvor varslingen viste den største udbredelse af områder med let forhøjet (lys orange) og forhøjet (orange) risiko for forhøjede Vibrio vulnificus koncentrationer. De 2 kort for august (17. og 27.) viser at risikoen forblev på samme niveau for en 10 dages periode. I modsætning hertil var udbredelserne den 27. juni og 29. juli kortvarige.

Vibrio-udsigten varslede i 3 perioder øget risiko for forhøjede koncentrationer i større dele af de danske farvande – specielt langs Østersø-kyster. Den forhøjede varsling kom i sidste uge af juni, sidste uge af juli samt ca. 2 uger i midten-slutningen af august. Den maksimale udbredelse af risiko-områder i de 3 perioder kan ses på figur 5.10. Billederne fra august illustrerer, at der her er tale om en længerevarende periode.

Sammenholdes med Vibrio-målinger (figur 5.5) ses det, at der først i perioden efter varslingen i slutningen af juni måles højere Vibrio-koncentrationer. I august måles højere koncentrationer samtidig med forhøjet varsling. I juli måles der ikke forhøjede Vibrio-koncentrationer, mens både målte værdier og modelleringen viser en kortvarig stigning i vandtemperaturen.

I Tabel 5.3 er Vibrio-udsigtens varsling sammenholdt med de målte koncentrationer for Vibrio vulnificus. Den højeste gennemsnitlige koncentration findes for niveauet ’forhøjet’. De 2 niveauer ’let forhøjet’ og forhøjet er dog ikke signifikant forskellige (p = 0,97; Mann-Whitney U-test), mens Vibrio-koncentrationer ved ’lav’ er signifikant lavere end ved både ’let forhøjet’ (p = 0,0002; Mann-Whitney U-test) og ’forhøjet’ niveau (p = 0,0016; Mann-Whitney U-test).

Tabel 5.3

Niveau antal obs. gennemsnit minimum Maksimum
Lav 83 486 0 6700
let forhøjet 32 1091 7 10500
Forhøjet 25 1177 6 8800

5.4 Sammenhæng mellem målinger og modellering

Målt og modelleret saltholdighed og temperatur

Baseret på analyse af det samlede datamateriale er der en acceptabel overensstemmelse mellem målte og modellerede saltholdigheder, mens sammenhængen mellem målt og modelleret temperatur er mindre god (figur 5.6). For temperaturen skyldes afvigelserne en betydelig kortstidsdynamik (dag-til-dag) på den lave vanddybde, hvor målingerne er foretaget, mens den modellerede temperatur repræsenterer et overfladelag på 3 m og en afstand fra land på op til 1,5 km. Som det fremgår af figuren var afvigelserne for temperaturen af generel karakter og fordelt jævnt over hele det målte temperaturinterval.

For saltholdigheden drives den ”gode” sammenhæng primært af den store variationsbredde. For saltholdigheder lavere end 18o/oo er sammenhængen mindre god, og saltholdigheden er generelt modelleret for lavt. Årsagen hertil er især en mindre god modellering af saltholdigheden i Øresund (figur 5.7). Således er de målte saltholdigheder ved Charlottenlund Strandpark, Charlottenlund Søbad, Bellevue og Hellerup mere end 4o/oo højere end de modellerede saltholdigheder. Det er tydeligt, at modellen med den forholdsvise grove opløsning, der anvendes, har vanskeligt ved at beskrive de skarpe saltholdighedsfronter som er karakteristisk for Øresund..

Klik her for at se Figur 5.6

Figur 5.6 Scatterplots med (tv) saltholdighed målt ved badestrande mod modelleret saltholdighed samt (th) mellem temperatur målt ved badestrande og modelleret temperatur. Lineære regressioner, 75% prediktionsbånd, R² samt p-værdier er vist.

Figur 5.7 Forskel mellem målt og modelleret (Bansai) saltholdighed på de enkelte strande. Median, 25 & 75% konfidensintervaller samt interval vist.

Figur 5.7 Forskel mellem målt og modelleret (Bansai) saltholdighed på de enkelte strande. Median, 25 & 75% konfidensintervaller samt interval vist.

I datasættet repræsenterende Øresund/Køge Bugt er der en signifikant negativ relation mellem målte saltholdigheder og vandtemperaturer, mens saltholdighed og temperatur ikke er korrelerede i Isefjordssystemet (inklusiv Roskilde Fjord) og ”øvrige områder”. (figur 5.8).

Klik her for at se Figur 5.8

Figur 5.8 Scatterplot mellem saltholdighed og temperatur i datasæt for Øresund/Køge Bugt, Isefjordssystemet (incl. Roskilde Fjord) samt ”øvrige områder”. R² og p-værdi for lineær regression er vist.

Vibrio vulnificus og målt saltholdighed og vandtemperatur

Korrelationsanalyser viser, at der er en signifikant sammenhæng mellem målt saltholdighed og Vibrio-koncentration (figur 5.9- figur 5.12). Derimod kan der ikke påvises en entydig sammenhæng mellem målt vandtemperatur og Vibrio-koncentration. En lineær regressionsanalyse indikerer en sammenhæng for Øresunds datasættet (figur 5.13), men en nærmere analyse (PLS regression) viser, at koblingen ikke er signifikant da den skyldes interkorrelation mellem saltholdighed og temperatur (figur 5.8).

Klik her for at se Figur 5.9

Figur 5.9 Scatterplot mellem målte saltholdigheder og logVibrio (tv), samt mellem målte vandtemperaturer og log Vibrio (th) i datasæt for Isefjordssystemet (incl. Roskilde Fjord). R² og p-værdi for lineær regression er vist.

Hældningen mellem målt saltholdighed og logVibrio var næsten ens (-0,11) for Isefjordsdatasættet og data fra ”øvrige områder” (figur 5.9 og figur 5.10).

Sammenhængen mellem saltholdighed og logVibrio i Øresundsdata kan bedst beskrives ved 2 forskellige lineære regressioner dækkende intervallet 7-11o/oo og saltholdigheder højere end 11o/oo (figur 5.11). Hældningen for regressionen ved lave saltholdigheder er -0,375, mens hældningen ikke var forskellig fra 0 ved saltholdigheder større end 11o/oo. Der er ikke tilsvarende tendens til en større afhængighed ved lave saltholdigheder for logVibrio i de to andre datasæt eller i det samlede datamateriale (figur 5.12).

Klik her for at se Figur 5.10

Figur 5.10 Scatterplot mellem målte saltholdigheder og log Vibrio (tv), samt mellem målte vandtemperaturer og log Vibrio (th) i datasæt for ”øvrige områder”. R² og p-værdi for lineær regression er vist.

Klik her for at se Figur 5.11

Figur 5.11 Scatterplot mellem målt saltholdighed og log Vibrio (tv), samt mellem målt vandtemperatur og log Vibrio (th) i datasæt for Øresund/Køge Bugt. Sammenhængen mellem saltholdighed og log Vibrio kunne bedst beskrives ved 2 lineære regressioner for intervallerne 7-11 o/oo og > 11 o/oo.

Klik her for at se Figur 5.12

Figur 5.12 Scatterplot mellem målt saltholdighed og log Vibrio (tv), samt mellem målt vandtemperatur og log Vibrio (th) i det samlede datasæt. R² og p-værdi for lineær regression er vist.

Vibrio vulnificus og modelleret saltholdighed og vandtemperatur

Vibrio-varslingen viser forholdene i de åbne farvande, idet opløsningen er relativ grov (3x3sømil). Det betyder, at modellen ikke er beregnet til at simulere forholdene tæt på land. Helt inde ved kysten og inde i fjordene kan forholdene være anderledes. Hvis badestranden ligger i et beskyttet område med stillestående vand, kan vandtemperaturen være højere. Nærliggende ferskvandsudløb kan give lavere saltholdigheder.

Derudover skal man generelt være opmærksom på forskellen i skala, når man sammenholder målinger med model-resultater; målingerne foretages i et enkelt punkt i en lille vandprøve, mens modellerne simulerer forholdene i større vandmasser (for Vibrio-udsigten er der tale om grid på 3x3sømilx5m) og giver derved et integreret mål for et større område.

Disse forhold skal der tages højde for ved vurdering af situationen på en specifik badestrand på basis af Vibrio-varslingen og ved sammenligning af resultater fra målinger på badestedet og modelleringen.

Bivariate korrelationer viser, at for det samlede datasæt (uden Isefjordssystemet som ikke indgår i modellen) har både modelleret saltholdighed og temperatur en signifikant effekt på Vibrio-koncentrationen (figur 5.13 og figur 5.14). Indflydelsen af saltholdighed er dog drevet af relativt få høje værdier (Esbjerg), og uden disse kan der ikke påvises effekt af saltholdighed (figur 5.13 (th)).

Klik her for at se Figur 5.13

Figur 5.13 Scatterplot mellem modelleret saltholdighed og log Vibrio (tv: alle data; th: saltholdighed < 18 o/oo), R² og p-værdi for lineær regression er vist.

Effekten af vandtemperatur på Vibrio-koncentrationen er begrænset men signifikant; ca. 5% af variationen er forklaret med signifikante hældninger på 0,17 og 0,18 med og uden data med højere saltholdighed end 18o/oo (Figur 5.14).

Klik her for at se Figur 5.14

Figur 5.14 Scatterplot mellem modelleret vandvandtemperatur og log Vibrio (tv: alle data; th: saltholdighed < 18 o/oo), R² og p-værdi for lineær regression er vist.

En særskilt analyse af Øresundsdata viser, at både modelleret saltholdighed og temperatur er korrelerede til Vibrio-koncentrationen (figur 5.15). En PLS-regressionsanalyse viser, at modelleret saltholdighed forklarer 4,8% af den observerede variation og modelleret temperatur forklarer 8,3% af variationen. Hældningerne i PLS-modellen mellem saltholdighed-logVibrio og vandtemperatur-logVibrio var henholdsvis -0,11 og 0,23.

Klik her for at se Figur 5.15

Figur 5.15 Scatterplot mellem modelleret saltholdighed (tv), vandtemperatur (th) og log Vibrio, R² og p-værdi for lineære regressioner er vist.

5.4.1 Opsummering

Samlet set påviser de tre uafhængige måle-datasæt en entydig negativ sammenhæng mellem målt saltholdighed og Vibrio-koncentration, men med forskellig indflydelse afhængigt af område. Dette er på trods af, at saltholdighederne lå inden for et snævert område; knap 90% af observationer har saltholdigheder mellem 8 og 20o/oo.

Derimod kan der ikke påvises sammenhæng mellem vandtemperaturen på prøvetagningstidspunktet og Vibrio-koncentrationen. Dette kan skyldes, at sommeren 2007 var relativ kold, og spændvidden i de målte temperaturer derfor er begrænset. Hovedparten af observationerne ligger mellem 15 og 20°C. Derimod viser sammenhængen med modellerede vandtemperaturer en entydig effekt på Vibrio-koncentrationen.

Det kan opfattes som et paradoks, at der ikke kan påvises effekt af målt vandtemperatur, mens modelleringen entydigt peger på effekt af temperaturen (selv om forklaringsgraden var lille). En mulig forklaring er, at koncentrationen af Vibrio reguleres af lang-tids variationer (dage-uger) i temperaturen, som bedre afspejles i de modellerede værdier pga. den grove rumlige opløsning. Målinger af vandtemperaturen på lav vanddybde vil i højere grad afspejle korttidsvariationer (døgn), og en høj målt temperatur en given dag afspejler ikke nødvendigvis temperaturen i den vandmasse, bakterien befinder sig i ugen inden målingen. Det er uden tvivl ’langtidstemperaturen’, som er mest relevant for væksten hos Vibrio.

De samlede konklusioner af dataanalyserne er:

  1. Målt saltholdighed er mere præcis end modelleret pga. modellens forholdsvis grove opløsning
  2. Saltholdigheden har stor indflydelse på muligheden for forhøjede Vibrio vulnificus koncentrationer
  3. Jo lavere saltholdighed jo større er muligheden for forhøjede Vibrio-koncentrationer. Ved stigninger i saltholdigheden fra ca. 4 til 10-12o/oo falder koncentrationen af Vibrio med 40-60% for hver o/oo-øgning.
  4. Målt temperatur repræsenterer et øjebliksbillede uden egentlig information om vækstforholdene for Vibrio vulnificus i perioden inden prøveindsamling
  5. Modelleret temperatur afspejler langtidsvariationer i perioden inden prøveindsamling og viser dermed bedre overensstemmelse med koncentration af Vibrio vulnificus
  6. Temperaturanalysen er efter uden tvivl ’hæmmet’ af, at temperaturen i sommeren 2007 kun kortvarigt oversteg 20°C. Erfaringen viser at høje temperaturer generelt øger risikoen for forhøjede Vibrio vulnificus koncentrationer
  7. Koncentrationen af Vibrio vulnificus fordobles for hver grad vandtemperaturen øges (baseret på langtids-modelleret temperatur)

Uanset de påviste sammenhænge er det kun en lille andel af variationen i Vibrio vulnificus, der kan forklares af saltholdighed og vandtemperatur. Andre faktorer har således stor betydning for forekomsten. Det er derfor forbundet med stor usikkerhed at anvende de udledte sammenhænge på enkelt strande, og det er ikke tilrådeligt at anvende en varslingsmodel, der alene bygger på saltholdighed og vandtemperatur – hverken, hvis saltholdighed og vandtemperatur er målt eller modelleret.






6 Referencer

Amaro, C., Biosca, E.G., Fouz, B., Toranzo, A.E. & Garay, E. (1994). Role of Iron, Capsule, and Toxins in the Pathogenicity of Vibrio vulnificus Biotype 2 for Mice. Infection and Immunity, 62, 2, 759 – 763.

Andersen, H.K. 1991. Vibrio vulnificus. Ugeskrift for læger. 153/34 19. august (1991).

Bisharat, N., Agmon, Finkelstein, R., Raz, R., Ben-Dror, G., Lerner, L., Soboh, S., Colodner, R., Cameron, D.N, Wykstra, D.L., Swerdlow, D.L., Farmer III, J.J. (1999) Clinical, epidemiological, and microbiological features of Vibrio vulnificus biogroup 3 causing outbreaks of wound infection and bacteraemia in Israel. The Lancet. 354, 1421-1424

Calif, E. & Shalom, S. (2004). Handinfections caused by delayed inoculation of Vibrio vulnificus: Does human skin serve as a potential reservoir of Vibrios. Hand Surgery. Vol 9, 1, 39-44.

Christensen, J.J. (2005) Overlæge, dr.med. Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Statens Serum Institut. Pers. Comm.

Dalsgaard, A., Frimoth-Møller, N., Bruun, B, Høi, L., & Larsen, J.L. (1996). Clinical manifestations and molecular epidemiology of Vibrio vulnificus infections in Denmark. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 15, 227-232.

DS 3030:2002 Miljøundersøgelse - Bestemmelse af suspekte Vibrio vulnificus ved semi-kvantitativ metode med opformering i bouillon efterfulgt af udsæd på fast substrat.

FDA (2005). http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap10.html

Hervio-Heath, D., Colwell, R.R., Derrien, A., Robert-Pillot, A., Fourneir, J.M., & Pommepuy, M. (2002). Occurrence of pathogenic vibrios in coastal areas in France. J. Appl. Microbiol. 92, 1123-1135.

Hlady, W.G., & Klontz, K.C. (1996). The epidemiology of Vibrio infections in Florida, 1981 – 1993. J. Infect. Diseases. 173, 1176-1183.

Holt, H., Christensen, J.J., Bruun, B., & Glismann, S. (2006). Infektioner med hanvvandsbakterier. EPI-NYT, uge 26-32, 2006.

Hor, L.-I., Chang, Y.-K., Chang, C.-C., Lei, H.-Y., & Ou, J.T. (2000). Mechanism of high susceptibility of iron-overloaded mouse to Vibrio vulnificus infection. Microbiol.Immunol. 44, 11, 871-878.

Hsueh, P.R, Lin, C.Y., Tang, H.J. Lee, H.C., Liu, J.W., Liu, Y.C., Chuang, Y.C. (2004). Vibrio vulnificus in Taiwan. Emerging Infectious Diseases. 10, 8, 1363-1368.

Høi, L. Larsen, J.L., Dalsgaard, I. & Dalsgaard, A. (1998). Occurrence of Vibrio vulnificus Biotypes in Danish Marine Enrironments. Appl. Environ. Microbiol. 64, 1, 7-13.

Høi, L. & Dalsgaard, A. (2000). Evaluation of a simplified semi-quantitative protocol for the estimation of Vibrio vulnificus in bathing water using cellobiose-colistin agar: a collaborative study with 13 municipal food controlling units in Denmark. J.Microbiol.Methods 41, 53-57.

Jores, J., Stephan, R., Knabner, D., Gelderblom, H.R., & Lewin, A. (2003). Isolation of Vibrio vulnificus and atypical Vibrio from surface water of the baltic sea in Germany. Berl. Münch. Tierärztl. Wschr. 116, 396-400.

Kaspar, C.W. & Tamplin, M.L. (1993). Effect of temperature and salinity on the survival of Vibrio vulnificus in seawater and shellfish. Appl. EnvibrioMicrobiol. 59, 8, 2425-2429.

Kelly, M.T. (1982). Effect of temperature and salinity on Vibrio (Benecka) vulnificus occurrence in a Gulf coast environment. Appl. Envibrio Microbiol. 44, 4, 820-824.

Kuhnt-Lentz, K., Krengel, S., Fetscher, S., Heer-Sonderhoff, A. & Solbach, W. (2004). Sepsis with bullous necrotizing skin lesions due to Vibrio vulnificus aquired through recreational activities in the Baltic Sea. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 23, 49-52

Lipp, E.K., Rodriguez-Palacios, C., & Rose, J.B. (2001). Occurrence and distribution of the human pathogen Vibrio vulnificus in a subtropical Gulf of Mexico estuary. Hydrobiologia. 460, 165-173.

Miljøstyrelsen (1999). Vibrio vulnificus in Denmark. Isolation, identification and characterization. L. Høi, J. L. Larsen, I. Dalsgaard &A. Dalsgaard. Environmental project 474.

Montanari, M.P., Pruzzo, C., Pane, L. & Colwell, R.R. (1999). Vibrios associated with plankton in a coastal zone of the Adriatic Sea (Italy). FEMS Microbial. Ecol. 29, 241-247.

Motes, M.L., DePaola, A., Cook, D.W., Veazey, J.E. Hunsucker, J.C., Garthright, W.E., Blodgett, R.J. & Chirtel, S.J. (1998). Influence of water temperature and salinity on Vibrio vulnificus in Northern Gulf and Atlantic Coast Oysters. (Crassostrea virginica). Appl. Envibrio Microbiol. 64, 4, 1459-1465.

Palisade Corporation. @Risk. Industrial Edition. Ver 4.0.1.

Pfeffer, C.S., Hite, M.F, & Oliver, J.D. (2003). Ecology of Vibrio vulnificus in estuarine waters of eastern North Carolina. Appl. Envibrio Microbiool. 69, 6, 3526-3531.

Poole, M.D. & Oliver, J.D. (1978). Experimental pathogenicity and mortality in ligated ileal loop studies of the newly reported halophilic lactose-positive Vibrio sp. Infection and Immunity. 20, 1, 126-129.

Randa, M.A., Polz, M.F. & Lim, E. (2004). Effects of temperature and salinity on Vibrio vulnificus population dynamics as assessed by quantitative PCR. Appl.EnvibrioMicrobiol. 70, 9, 5469-5476.

Ruppert, J., Panzig, B. Guertler, L., Hinz, P. Scweisinger, G. Felix, S.B., &Friesecke, S. (2004) Two cases of severe sepsis due to Vibrio vulnificus wound infection acquired in the Baltic Sea. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 23, 912-915.

Sanjuán, E & Amaro, C. (2004) Protocol for Specific Isolation of Virulent Strains of Vibrio vulnificus Serovar E (Biotype 2) from Environmental Samples A&EM 70, 12, 7024–7032

Shapiro RL, Altekruse S, Hutwagner L, Bishop R, Hammond R, Wilson S, Ray B, Thompson S, Tauxe RV, & Griffin PM. (1998) The role of Gulf Coast oysters harvested in warmer months in Vibrio vulnificus infections in the United States, 1988-1996. Vibrio Working Group. J Infect Dis. 178(3):752-9.

Starks AM, Schoeb TR, Tamplin ML, Parveen S, Doyle TJ, Bomeisl PE, Escudero GM, & Gulig PA. (2000) Pathogenesis of Infection by Clinical and Environmental Strains of Vibrio vulnificus in Iron-Dextran-Treated Mice. Infect. Immun. 68, 10, 5785.

Strom, M.S. & Paranjpye, R.N. (2000) Epidemiology and pathogenesis of Vibrio vulnificus. Microbes and Infection. 2, 177-188

Tilton, R.C. & Ryan, R.W. (1987). Clinical and ecological characteristics of Vibrio vulnificus in the Northeastern United States. Diag. Microbiol. Infect. Dis. 6, 109-117.

Tison, D.L. & Kelly, M.T. (1986). Virulence of Vibrio vulnificus Strains from Marine Environments. 51, 5, 1004 – 1006.

Torres, L., Escobar, S., López, A. I., Marco, M. L., & Pobo, V. (2002) Wound Infection due to Vibrio vulnificus in Spain. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 21, 537–538

Veenstra, J., Rietra, P.J.G.M., Coster, J.M., Stoutenbeek, C.P., Ter Laak, E.A., Haenen, O.L.M., De Gier, H.H.W., & Dirks-Go, S. (1993). Human Vibrio vulnificus infections and environmental isolates in the Netherlands. Aquaculture and Fisheries Management. 24, 119-122.

Veenstra, J., Rietra, P.J.G.M., Coster, J.M., Slaats, E., Dirks-Go, S. (1994). Seasonal variations in the occurence of Vibrio vulnificus along the Dutch coast. Epidemiol. Infect. 112, 285-290.

Wright, A.C, Simpson, L.M., Oliver J.D. (1981) Role of Iron in the Pathogenesis of Vibrio vulnificus Infections. Infection and Immunity, 34, 2, 503-507

Wright, A.C., Hill, R.T., Johnson, J.A., Roghman, M.C., Colwell, R.R., Morris, Jr. J.G. (1996). Distribution of Vibrio vulnificus in the Cheasepeake Bay. Appl. Envibrio Microbiol. 62, 2, 717-724.






Kolofon

Titel:
Vibrio vulnificus i badevand

Forfatter:
anne Kaas; Claus Jørgensen; Flemming Møhlenberg

Ansvarlig institution:
DHI - Vand - Miljø - Sundhed

Udgiver:
Miljøministeriet, By- og Landskabsstyrelsen

Copyright:
Miljøministeriet, By- og Landskabsstyrelsen

Anden bidragyder:
Schultz Grafisk (Elektronisk udgave)

Emneord:
Vand, Water

Resume:
Rapporten viser, at både vandets saltholdighed og temperatur har betydning for indholdet af Vibrio vulnificus, og at Vibrio vulnificus - især i områder med lavt saltindhold - kan forekomme i større antal ved temperaturer ned til ca. 15°C. De nyere undersøgelser har også vist, at der ikke kan fastlægges en pålidelig grænseværdi med det tilgængelige datagrundlag.

Sprog:
dan

URL:
http://www.blst.dk/Udgivelser/

ISBN nr. Elektronisk version :
978-87-92256-54-6

ISBN nr. Trykt version :
978-87-92256-55-3

Version:
1.0

Versionsdato:
2008-07-16

Formater:
html, gif, jpg, pdf, css